电子病历如何避开这些雷区？

电子病历直接反映着一个医院的医疗质量、学术水平和管理水平。电子病历系统应用水平分级也已经成为三级和二级公立医院绩效考核的定性指标与定量指标。然而，在不断提升电子病历水平的当下，病历书写问题仍然屡见不鲜。

①2022年5月，陕西省某医院2名医务人员未按规定填写病历资料被处罚；

②2022年6月，安徽省某人民医院未按规定填写病历资料被警告并罚款；

③2024年1月，某综合三甲医院8名医护人员因书写不规范领万元罚单……

电子病历如何既写好又管好？康康为您出谋划策！

注意18个“写好”

1、电子病历首页须填写患者个人信息和简要医疗信息。

2、入院记录是指患者入院后，由主治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

3、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。

4、患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。

5、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

6、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

7、病程记录的内容及录入要求。

8、手术同意书需在手术前，主治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意。

9、麻醉同意书需在麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意。

10、输血治疗知情同意书需在输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意。

11、特殊检查、特殊治疗同意书需在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗。

12、出院记录是指主治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

13、死亡记录是指主治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

14、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

15、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

16、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

17、体温单为表格式，以护士录入为主。

18、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一个方法“管好”

信息化系统是解决电子病历不规范问题的核心。康博嘉智慧医疗解决方案以HIS与电子病历为核心，可通过环节质控、末端质控、自动质控等方式，协助临床医生提高病历质量，助力医疗机构全流程精细化医疗质控，顺利通过电子病历评级。